CARTA DEI SERVIZI
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
Prestazioni socio sanitarie a domicilio
P.le Gramsci 17 – Mantova
Tel. (0376) 357828
Organizzazione del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
Coordinatori del servizio:
- Dr. Marco Arvati, Direttore Sanitario di ASPeF, coordinatore del servizio domiciliare sotto l’aspetto sanitario;
-sig.ra Gandellini Laura, operatore addetto all’assistenza domiciliare, coordinatore del personale di assistenza;
-Mari Katia, INF. Case Manager;
-Bompieri Cesare, referente FT;
-Dr. Graziella Eugenia Ascari, Direttore Generale di ASPeF per il coordinamento amministrativo (risorse umane e del sistema informativo);
-Rag. Panarelli Monica, operatore preposto alla rendicontazione contabile e fatturazione;
-ASPeF si avvale, nell’ambito del Comune di Mantova, della Cooperativa Kursana per parte del personale impiegato per i voucher socio sanitari.
In particolare per i servizi socio sanitari domiciliari a favore di utenti fragili la Azienda è stata accreditata dall’Azienda Sanitaria Locale della provincia di Mantova (decreto della Direzione Generale Famiglia, Conciliazione, Integrazione e Solidarietà Sociale n. 8403 del 27/09/2012) per l’erogazione di prestazioni socio sanitarie integrate nell’ambito del Distretto di Mantova.
Il servizio di assistenza domiciliare integrata
(voucher socio sanitario e credit ex DGR n. 12902/03 DGR 8501/08;
dal 1° settembre 2012 sperimentazione ex DGR IX/3851/2012, IX/3540/2012 e IX/3541/2012)
mantenimento requisiti di accreditamento e appropriatezza ex DGR 1765/2014 e 2569/2014
Il servizio erogato a mezzo di voucher socio sanitario prevede l’erogazione di prestazioni sanitarie al fine di ritardare ed evitare al cittadino ricoveri ospedalieri o in istituto.
Vengono erogate, a seconda dei bisogni rilevati dall’Unità di Valutazione Multidisciplinare, le prestazioni:
INFERMIERE
Prelievo venoso
Cateterismo estemporaneo
Cateterismo vescicale a permanenza
Medicazione semplice di altre ferite ( es. ferite chirurgiche)
Medicazione singola lesione da pressione/vascolare/diabetica 1-2
Medicazione singola lesione da pressione/vascolare/diabetica 3-4
Bendaggio elastocompressivo (IP e FKT)
Gestione SNG/PEG per alimentazione enterale
Gestione enterostomie per medicazione
Clistere per rimozione feci/rimozione manuale fecaloma
Gestione stomie urinarie
Gestione tracheostomie
Irrigazione di stomie/Gestione drenaggi
PosizionamentoSNG/PEG/ alimentazione enterale ( Specialista)
Rimozione e/o sostituzione di cannula per tracheostomia
Gestione accesso venoso centrale/ port a cath/alimentazione parenterale
Stesura piano assistenziale (IP e FKT)
Educazione all'uso di ausili/presidi di prevenzione
Valutazione del dolore (IP)
Procedura di valutazione del caso
Prelievo capillare (anche per Destrostix)
Terapia sc/im/ev
Gestione respiratore (OD)
Aspirazione secreti tracheali
Reperimento/gestione accesso venoso
Gestione catetere peridurale
Gestione pompa infusionale
Raccolta materiale biologico
Lavaggio vescicale
Prevenzione lesioni da pressione
Supervisione al paziente/familiare /persone di supporto
Rilievo di segni e sintomi di malattia (IP)
Assistenza per la corretta esecuzione delle prestazioni farmacologiche prescritte dal medico (ASA/OSS)
Medicazione complessa di altre ferite ( es. ferite chirurgiche)
Medicazione multipla lesione da pressione/vascolare/diabetica semplice
Medicazione multipla lesione da pressione/vascolare/diabetica complessa
FISIOTERAPISTA
Rieducazione motoria (FKT)
Addestramento all'uso di protesi /ortesi (FKT)
Bendaggio elastocompressivo (IP e FKT)
Rieducazione respiratoria (FKT)
Partecipazione a riunione dell' equipe sul caso (infermiere)
Stesura piano assistenziale (IP e FKT)
Educazione all'uso di ausili/presidi di prevenzione
Procedura di valutazione del caso
Prevenzione lesioni da pressione
Supervisione al paziente/familiare /persone di supporto
MEDICO
Anamnesi, valutazione, consulto medico fisiatra
Anamnesi, valutazione, consulto medico nutrizionista
Valutazione,consulto specialistico per lesioni cutanee (dermatologo . chirurgo)
PosizionamentoSNG/PEG/ alimentazione enterale ( Specialista)
Rimozione e/o sostituzione di cannula per tracheostomia
Assistenza a Trasfusioni di sangue e componenti ematiche
Partecipazione a riunione dell' equipe sul caso (psicologo)
Esecuzione paracentesi / toracentesi
ASA/OSS
Medicazione semplice di altre ferite ( es. ferite chirurgiche)
Partecipazione a riunione dell' equipe sul caso (ASA) solo per voucher
Mobilizzazione di paziente con dipendenza parziale (ASA/OSS)
Igiene personale in paziente con dipendenza totale (ASA/OSS)
Bagno settimanale (ASA/OSS)
Igiene parziale in persona totalmente dipendente
Aiuto deambulazione (ASA/OSS)
Prevenzione lesioni da pressione
Supervisione al paziente/familiare /persone di supporto
Aiuto nell'igiene in paziente con dipendenza parziale (ASA/OSS)
Mobilizzazione delle persone allettate (ASA/OSS)
Assistenza per la corretta esecuzione delle prestazioni farmacologiche prescritte dal medico (ASA/OS
Rilievo di segni e sintomi di malattia per opportuna segnalazione (ASA/OSS)
Sorveglianza piede dell'anziano
LOGOPEDISTA
Trattamento Logopedico (1 ora)
Trattamento Logopedico (30 minuti)
Stesura piano assistenziale (IP e FKT)
Procedura di valutazione del caso
Chi assistiamo
Il cittadino in condizioni di "fragilità" socio sanitaria:
- che risiede nell'ambito del Comune di Mantova
Verificando inoltre che:
- il malato desideri essere assistito a casa;
- i famigliari assicurino la loro disponibilità a collaborare con gli operatori dell'assistenza;
- ci sia almeno un parente o una persona di riferimento con cui parlare per problemi o decisione da prendere;
- il medico chieda l'assistenza emettendo l'impegnativa richiesta;
- Il paziente risponda al requisito di non trasportabilità.
La comunicazione col malato e la famiglia
Riteniamo importante per una buona riuscita dell'assistenza stabilire con il malato una comunicazione onesta e sincera, rispettando il suo diritto di sapere o di non sapere, tenendo conto della mentalità e delle preoccupazioni dei familiari. La nostra comunicazione con il malato non é fatta solo di parole, ma anche di attenzione, di rispetto.
Come si accede al nostro servizio
Occorre essere muniti di una prescrizione medica – ricetta rossa - (Medico di Medicina Generale, Medico Ospedaliero o di Struttura Riabilitativa in sede di dimissione, Medico Specialista) per assistenza sanitaria a domicilio e rivolgersi alla sede ATS Ufficio Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) di Mantova. Il personale addetto provvederà ad effettuare una valutazione dei bisogni, in base alla quale assegnerà al cittadino un voucher che potrà essere utilizzato presso questo erogatore di servizi, se scelto tra quelli accreditati.
Tempi d'attesa
Non abbiamo liste d'attesa per l’attività infermieristica e di assistenza geriatrica quindi gli appuntamenti vengono fissati entro 24/48 ore dalla richiesta, se viene giudicata urgente anche il giorno stesso. Per l’attività di Fisioterapia è prevista una valutazione da parte del Fisioterapista con presa in carico nell’arco di 7 giorni lavorativi.
- Il Servizio prende in carico la persona e provvede a definire un piano di assistenza in relazione alla valutazione dei bisogni emersi.
- A tal fine è utile che venga messa a disposizione la documentazione sanitaria del malato o lettera di dimissione ospedaliera.
Colloquio iniziale
L’operatore della Azienda instaura un colloquio a domicilio con l’assistito, i suoi familiari e/o le persone di riferimento
viene valutata la documentazione clinica
- si chiedono le informazioni necessarie ad organizzare l'assistenza a casa;
- si spiega come funziona il Servizio;
- si offre la possibilità di rivolgere domande e richiedere spiegazioni.
- si decide insieme la data della prima visita in funzione di una valutazione
Al termine del colloquio il parente riceve:
- Materiale informativo comprendente la carta dei servizi dell’Ente più il questionario di soddisfazione dell’utente (consegnato in busta per agevolare la restituzione), e opuscolo con indicazioni per l’autocura del paziente
- Una copia della cartella Multidimensionale dell’utente, che verrà aggiornata a ogni visita e sulla quale anche il medico di base potrà registrare le proprie prescrizioni dirette al servizio;
Scopo della visita di primo accesso è quello di
- valutare i bisogni del malato e conoscere i familiari;
- controllare o impostare le terapie necessarie;
- concordare con il malato e i familiari un piano di assistenza e visite a casa;
- prendere contatti con il medico di base per i necessari accordi.
L'assistenza a casa del malato
Il calendario concordato di visite e interventi al domicilio degli operatori dell'assistenza viene aggiornato ogni settimana in funzione delle necessità del malato e dell’andamento delle patologie. L'infermiere funge anche da collegamento fra la famiglia e gli altri operatori dell'assistenza, perché l'adattamento delle terapie e degli interventi sia più immediato e continuo, anche al fine di raggiungere gli obiettivi stabiliti nel piano di cura. L’operatore sanitario, oltre a svolgere le mansioni e le prestazioni tecniche specifiche relative alla sua professionalità, si adopera per dare alla famiglia i suggerimenti che consentano la miglior cura dell’utente.
Il coordinamento dell'assistenza
L’equipe composta da infermiere, medico, terapista della riabilitazione e responsabile del SAD ognuno per il proprio settore, si coordina e mantiene i contatti telefonici con l’utente, i suoi familiari e gli operatori domiciliari, e può essere consultata per qualunque loro necessità:
- provvede a tenere i contatti con il Comune di residenza, qualora l’utente fosse già seguito dal servizio domiciliare comunale (Sad), al fine di evitare discontinuità fra i servizi e offrire prestazioni omogenee;
- tiene aggiornate le cartelle dei malati;
- Provvede alla tenuta della banca dati;
- si occupa di dare informazioni inerenti ai servizi residenziali offerti nel caso la famiglia necessiti di ricoveri “di sollievo”.
Il medico di base
L'assistenza domiciliare integrata viene attivata dal medico di base del malato, la richiesta deve essere redatta sul ricettario unico. Il Servizio é sempre disponibile a concordare con il medico di famiglia il piano terapeutico ed eventuali sue modifiche.
Attrezzature e materiale sanitario
Sono fornite direttamente dalla Azienda, senza alcun costo per l’utente le seguenti attrezzature e materiale sanitario:
- aghi, bende, bisturi, cateteri vescicali, garze sterili, premedicate, cerotti, rete tubolare, disinfettante, pomate fibrinolitiche, antisettiche e idratanti, medicazioni avanzate, siringhe, soluzione fisiologica, sonde rettali, telini sterili,
- forbici, klemmer, pinza, sfigmomanometro e fonendo scopio, reflettometro a strisce, aspiratore, aste porta flebo
- guanti monouso, mascherina, occhiali protettivi, camici monouso
Gli orari del servizio
Il personale direttamente operativo dell’assistenza domiciliare, che erogherà cioè direttamente le prestazioni sul territorio osserverà i seguenti orari di servizio:
Espletamento del servizio
ORARI
Erogazione delle prestazioni previste tutti i giorni indicativamente dalle
07.00 alle 18.00 garantendo la continuità assistenziale per 49 ore di
assistenza distribuite su 7 giorni in ragione della risposta al bisogno collegato al PAI.
REPERIBILITA’
È garantita la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenza con la reperibilità del personale infermieristico dotato di telefono cellulare aziendale attivo dalle 09.00 alle 18.00 sette giorni su sette.
Il numero di reperibilità è 3669101935.
Continuità assistenziale
La continuità assistenziale viene garantita sia dall’assegnazione dello stesso operatore al paziente (salvo assenze contrattualmente previste), sia dalla reperibilità del personale infermieristico tutti i giorni dalle 9.00 alle 18.00 a mezzo di telefono mobile (3488088150).
Per indicazioni eventualmente utili per assicurare la continuità delle cure, vedi paragrafo sottostante (dimissioni e accesso alla documentazione)
Ricoveri
Durante il periodo di assistenza che noi affrontiamo con il malato e i suoi familiari possono verificarsi delle situazioni che richiedono di interrompere l'assistenza a casa e provvedere al ricovero del malato.
Questo succede quando:
- le condizioni della malattia non permettono una gestione adeguata a domicilio;
- i familiari necessitano di sollievo perché provati emotivamente e fisicamente da una assistenza molto onerosa;
- i medici ritengono necessario fare ulteriori indagini o interventi chirurgici contro il dolore o altri sintomi.
Nel caso di ricovero temporaneo in struttura ospedaliera, il servizio viene sospeso, per essere ripreso al ritorno a domicilio dell’utente, in caso di sua richiesta specifica. Nel caso sia scaduta la validità del buono socio sanitario (o il periodo di sospensione superi i 15 giorni), è necessario ricontattare il servizio Cure Domiciliari dell’Asl per l’emissione di un nuovo buono di assistenza.
Accesso alla documentazione
Il Fascicolo Socio Sanitario appartiene ad A.S.P.eF. Azienda Servizi alla Persona e alla Famiglia, come bene patrimoniale indisponibile. E’ un documento socio sanitario coperto dal segreto d’ufficio e dal segreto professionale e sottoposto alla normativa sulla tutela della riservatezza (D. Lgs. 196/2003, art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e D.lgs. 10 agosto 2018 n. 101).
La copia della documentazione clinica può essere rilasciata non prima del giorno di chiusura del servizio, entro il più breve tempo possibile, e comunque entro il termine massimo di 30 giorni decorrenti dal giorno di ricevimento della richiesta. La copia della documentazione sarà consegnata in busta chiusa agli aventi diritto o da una persona regolarmente delegata, munita di valido documento di riconoscimento, con modalità che garantiscano il rispetto delle disposizioni in materia di riservatezza previste dal citato D. Lgs. 196/2003. Il Direttore Sanitario è a disposizione per tutti i chiarimenti del caso
Gli impegni verso gli utenti
La Azienda garantisce a tutti i cittadini che vengono curati a casa:
- completezza nell'informazione sul Servizio attraverso la consegna e l'illustrazione dei contenuti del presente libretto al momento dell'ingresso nell'assistenza;
- riservatezza e rispetto della persona del malato, della sua casa e del suo modo di vivere, durante le visite e nella gestione della documentazione sanitaria e di tutte le informazioni che lo riguardano;
- impegno per rendere efficiente, efficace, personalizzato e condiviso il piano assistenziale.
Gli standard di qualità e gli strumenti di verifica:
- colloquio preliminare a domicilio;
- prima visita in tempi brevi (max 48 ore IP e Assistenza geriatrica/ entro 7 gg. lavorativi prestazioni di Fisioterapia) dalla richiesta di intervento;
- collaborazione con il medico di base del malato in fase iniziale e durante l'assistenza;
- valutazione dell'efficacia dell'intervento nel controllo dei problemi fisici, psicologici e relazionali del malato durante tutta l'assistenza;
- valutazione di efficacia dell'intervento di supporto ai familiari.
Uso di strumenti di verifica e revisione della qualità:
- Valutazione socio-sanitaria domiciliare;
- scale di valutazione (Barthel, Braden, SPMSQ, Tinetti, NRS/Abbey, Conley);
- questionario di soddisfazione dell’utente.
L'elaborazione e l'analisi periodica (annuale) delle informazioni raccolte su tutti i pazienti o su campione casuale, permetteranno di valutare il grado di adeguatezza del Servizio agli standard prefissati.
Gli operatori a cui rivolgersi per informazioni inerenti il servizio di assistenza domiciliare:
Responsabile servizio SAD Laura Gandellini 0376/357828
Responsabile Direzione Sanitaria Marco Arvati 0376/357852
